Menu
Home
Ons
Behandelingen
Een of meer tanden/kiezen vervangen door implantaten
Klikgebit
Klikgebit in 1 dag
Gehemelte-vrije prothese
Onze specialisten
Dr. Rob Mooren
Drs. Pieter Zwarts
Drs. Marc Bronkhorst
Drs. Eric de Groot Boersma
Nascholing
Special events
Verhalen van patiënten
Contact
Blog
Dr. Rob Mooren
Drs. Eric de Groot Boersma
Drs. Marc Bronkhorst
Drs. Pieter Zwarts
Wij maken
u spraakmakend
Het Implantonum maakt het mogelijk
A-kwaliteit implantaten
Ervaren specialisten
De nieuwste
materialen en moderne technologieën
Het gebit
waar u van droomt
Het Implantonium maakt het mogelijk
1
Tandartsgegevens
2
Retentieproblemen gebitsprothese
3
Vervanging gebitslemenenten
4
Andere verwijzersvraag
5
Patiëntgegevens
Naam verwijzend tandarts
*
Adres tandarts
*
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
Vestigingsplaats
*
Telefoonnummer tandarts
*
E-mailadres tandarts
*
Gevraagde behandeling
*
Retentieproblemen van de gebitsprothese
Vervanging van een of meerdere gebitselementen
Andere verwijzersvraag
Retentieproblemen van de gebitsprothese in de:
*
Bovenkaak
Onderkaak
De verwijzer
*
De verwijzer laat de volledige behandeling aan "Het Implantonium" over.
De verwijzer draagt de patiënt volledig over aan "Het Implantonium".
De verwijzer wil na afbehandling weer zelf de controles uitvoeren. *
De verwijzer maakt zelf de suprastructuur en de nieuwe gebitsprothese.
*De eerste controle na het implanteren vindt altijd plaats op "Het Implantonium" in verband met de wondgenezing. In principe eenmalig.
De verwijzer heeft voorkeur voor een:
*
A. Steg
B. Drukknop
C. Locator
Gebitsprothese aanpassen
*
De verwijzer past zelf ±2 weken na het implanteren, de gebitsprothese aan.
De verwijzer laat de gebitsprothese ±2 weken na het implanteren door "Het Implantonium" aanpassen.
Rechtsboven
18
17
16
15
14
13
12
11
Linksboven
21
22
23
24
25
26
27
28
Rechtsonder
48
47
46
45
44
43
42
41
Linksonder
31
32
33
34
35
36
37
38
Voorkeur
Indien van toepassing, aangegeven als er een voorkeur bestaat met betrekking tot bepaalde constructies, bijvoorbeeld een brug op twee implantaten of drie implantaten op een rij.
De verwijzer
*
De verwijzer wenst aanvullend advies van "Het Implantonium".
De verwijzer laat de volledige behandeling over aan "Het Implantonium".
De verwijzer maakt zelf de suprastructuur. *
*Indien geïndiceerd (eventueel vermeld in begeleidend schrijven van "Het Implantonium"), verzoeken wij de verwijzer een boormal te maken.
Verwijzingsvraag
*
Mogelijkheid
*
Patiënt neemt zelf contact op met "Het Implantonium".
Roep deze patiënt op voor een eerste consult.
Geslacht patiënt
*
Man
Vrouw
Naam patiënt
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum patiënt (dd-mm-jjjj)
*
Adres patiënt
*
Postcode patiënt
*
Woonplaats patiënt
*
Telefoonnummer patiënt
*
Extra informatie (optioneel)
Bel mij terug!
Naam
*
Telefoon
*
Dit iframe bevat de vereiste logica om Ajax aangedreven Gravity Forms te verwerken.
Verwijzingsformulier »
